Aanvragen VPN - E-Zorg

1 Gegevens

2 Facturatie

3 Token

4 Voltooien

Voor wie vraagt u deze token aan?*
- Ik vraag deze token voor mezelf aan
- Ik vraag deze token voor iemand anders aan
Gebruiker
Naam organisatie gebruiker*
Naam gebruiker*
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Adres*
Straat en huisnummer Plaats Postcode
Telefoonummer gebruiker*
E-mailadres/gebruikersnaam gebruiker*
E-mail E-mail bevestigen

Dit e-mailadres zal worden gebruikt als gebruikersnaam.
Aanvrager
Naam organisatie aanvrager*
Naam aanvrager*
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Adres aanvrager*
Straat en huisnummer Plaats Postcode
Telefoonummer aanvrager*
E-mailadres aanvrager*
E-mail E-mail bevestigen

Facturatie*
- Facturatie op naam van bestaande klant E-Zorg
- Facturatie op naam van andere organisatie
Klantnummer*
(zie uw factuur)
Naam organisatie*
Adresgegevens*
Straat en huisnummer Plaats Postcode
Telefoonummer*
E-mailadres*
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Opmerkingen
Algemene Voorwaarden*
- Ja, ik ben gemachtigd om te beslissen voor deze instelling en ga akkoord met de Algemene Voorwaarden.
Contractduur*
- Ik ben akkoord met de minimale contractduur van 12 maanden.
Machtiging*
- Ik machtig E-Zorg om de eenmalige en terugkerende kosten automatisch af te schrijven. Voor bestaande klanten hanteren wij uw reguliere betalingswijze. Download en vul het machtiging formulier in.
Neem validatiecode over
Phone
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

VPN aanvragen