Aanvragen Pinnen via E-Zorg

Naam instelling*
Klantnummer
Zie uw E-Zorg factuur.
Naam*
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Telefoonnummer*
E-mailadres*
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Leverancier pinautomaat*
- CCV
- Atos Worldline
- SEPAY
- Overig (Graag specificeren bij opmerkingen)
Opmerkingen
Algemene Voorwaarden*
- Ja, ik ben gemachtigd om te beslissen voor deze organisatie en ga akkoord met de Algemene Voorwaarden en Privacy Statement.
Automatische incasso*
- Ik machtig E-Zorg om de eenmalige en terugkerende kosten automatisch af te schrijven. Voor bestaande klanten hanteren wij uw reguliere betalingswijze.
Neem validatiecode over